국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙

제11조의2(약제에 대한 요양급여의 결정) ① 제10조의2제3항에 따라 약제에 대한 평가를 신청 받은 건강보험심사평가원장은 150일 이내(진료상 필수성, 대체약제의 유무 등을 고려하여 보건복지부장관이 정하는 약제는 해당하지 않는다)에 제14항에 따른 약제급여평가위원회(이하 “약제급여평가위원회”라 한다)의 심의를 거쳐 평가(산정대상약제는 전문적 검토가 필요한 경우를 제외하고는 약제급여평가위원회의 심의를 거치지 않고 평가한다)하고 평가가 끝난 날부터 15일 이내에 다음 각 호의 사항을 신청인에게 서면 또는 전자문서로 통보해야 한다.

제11조의2(약제에 대한 요양급여의 결정) ① 제10조의2제3항에 따라 약제에 대한 평가를 신청 받은 건강보험심사평가원장은 150일 이내(진료상 필수성, 대체약제의 유무 등을 고려하여 보건복지부장관이 정하는 약제는 해당하지 않는다)에 제15항에 따른 약제급여평가위원회(이하 “약제급여평가위원회”라 한다)의 심의를 거쳐 평가(산정대상약제는 전문적 검토가 필요한 경우를 제외하고는 약제급여평가위원회의 심의를 거치지 않고 평가한다)하고 평가가 끝난 날부터 15일 이내에 다음 각 호의 사항을 신청인에게 서면 또는 전자문서로 통보해야 한다.

⑨보건복지부장관은 제8항에 따라 보고받은 사항에 대하여 다음 각 호에 정하는 바에 따라 조치해야 한다. <단서 신설>

⑨보건복지부장관은 제8항에 따라 보고받은 사항에 대하여 다음 각 호에 정하는 바에 따라 조치해야 한다. 다만, 제8항에 따른 협상 결과 약제(「약사법」 제2조제8호에 따른 신약 등 보건복지부장관이 정하는 약제로 한정한다)의 상한금액에 관하여 별도의 합의가 이루어진 경우 그 합의된 상한금액은 각 호에 따른 심의를 거쳐 신청인, 공단 이사장, 건강보험심사평가원장, 요양기관, 그 밖에 보건복지부장관이 정하는 자에게 통보해야 하고, 이 경우 건강보험심사평가원장으로 하여금 건강보험심사평가원이 운영하는 정보시스템(건강보험심사평가원이 요양급여비용의 심사청구 업무를 수행하기 위하여 구축ㆍ운영하는 정보시스템을 말한다)을 통하여 통보하게 할 수 있다.

2. 제8항에 따른 협상 결과 합의가 이루어지지 않은 약제 중 환자의 진료에 반드시 필요하다고 인정되는 약제는 협상결과를 보고받은 날부터 60일 이내에 제15항에 따른 약제급여조정위원회(이하 “약제급여조정위원회”라 한다)의 조정을 거친 후 심의위원회의 심의를 거쳐 요양급여대상 여부 및 약제의 상한금액을 결정하여 고시해야 한다.

2. 제8항에 따른 협상 결과 합의가 이루어지지 않은 약제 중 환자의 진료에 반드시 필요하다고 인정되는 약제는 협상결과를 보고받은 날부터 60일 이내에 제16항에 따른 약제급여조정위원회(이하 “약제급여조정위원회”라 한다)의 조정을 거친 후 심의위원회의 심의를 거쳐 요양급여대상 여부 및 약제의 상한금액을 결정하여 고시해야 한다.

⑭약제에 대한 요양급여의 적정성 등을 효율적으로 평가하기 위하여 건강보험심사평가원에 약제급여평가위원회를 둔다. 이 경우 약제급여평가위원회의 구성, 운영, 평가기준 및 절차 등에 관하여 필요한 사항은 건강보험심사평가원장이 정한다.

⑭ 보건복지부장관은 제9항제1호 전단 및 제2호에 따라 이미 고시된 요양급여대상인 약제(「약사법」 제2조제8호에 따른 신약 등 보건복지부장관이 정하는 약제로 한정한다)의 안정적인 공급 등을 위하여 필요한 경우 해당 약제의 제조업자 등 제10조의2제1항 각 호의 어느 하나에 해당하는 자의 신청을 받아 공단 이사장에게 약제의 상한금액에 관하여 신청인과 별도로 합의하도록 협상을 명할 수 있다. 이 경우 협상을 명받은 공단 이사장의 협상 및 보고와 심의위원회의 심의, 고시 및 통보에 관하여는 제8항 및 제9항을 준용한다.

⑮약제에 대한 요양급여의 결정, 상한금액의 조정에 관한 사항을 심의하기 위하여 보건복지부에 약제급여조정위원회를 둔다. 이 경우 약제급여조정위원회의 구성, 운영 그 밖에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정한다.

⑮약제에 대한 요양급여의 적정성 등을 효율적으로 평가하기 위하여 건강보험심사평가원에 약제급여평가위원회를 둔다. 이 경우 약제급여평가위원회의 구성, 운영, 평가기준 및 절차 등에 관하여 필요한 사항은 건강보험심사평가원장이 정한다.

<신  설>

<16>약제에 대한 요양급여의 결정, 상한금액의 조정에 관한 사항을 심의하기 위하여 보건복지부에 약제급여조정위원회를 둔다. 이 경우 약제급여조정위원회의 구성, 운영 그 밖에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정한다.