국민건강보험법

5. 요양급여비용에 관한 사항

5. 요양급여비용 및 공공정책급여비용에 관한 사항

3. 제45조제3항 및 제46조에 따른 요양급여비용에 관한 사항

3. 제45조제3항, 제46조 및 제47조의3에 따른 요양급여비용에 관한 사항

<신  설>

3의2. 제49조의2에 따른 공공정책급여의 기준 및 공공정책급여비용에 관한 사항

제33조(재정운영위원회) ① 제45조제1항에 따른 요양급여비용의 계약 및 제84조에 따른 결손처분 등 보험재정에 관련된 사항을 심의ㆍ의결하기 위하여 공단에 재정운영위원회를 둔다.

제33조(재정운영위원회) ① 제45조제1항에 따른 요양급여비용의 계약, 제49조의2제2항에 따른 공공정책급여비용의 계약 및 제84조에 따른 결손처분 등 보험재정에 관련된 사항을 심의ㆍ의결하기 위하여 공단에 재정운영위원회를 둔다.

제47조의3(요양급여비용의 차등 지급) 지역별 의료자원의 불균형 및 의료서비스 격차의 해소 등을 위하여 지역별로 요양급여비용을 달리 정하여 지급할 수 있다.

제47조의3(요양급여비용의 차등 지급) ① 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 공공정책 목적을 달성하기 위하여 대통령령으로 정하는 바에 따라 요양급여비용을 지역별 또는 요양기관별로 달리 정하여 지급할 수 있다.1. 의료공급ㆍ이용 체계의 개선 등을 통한 의료 질 향상2. 지역 간 의료자원, 의료서비스 및 건강수준 격차의 해소3. 필수의료 분야의 육성 및 지원4. 제1호부터 제3호까지에 준하는 목적으로서 대통령령으로 정하는 목적② 제1항에 따른 요양급여비용의 차등 지급액을 정할 때에는 가입자와 피부양자에 대하여 요양급여를 상시 제공하기 위한 인력ㆍ시설의 운영에 소용되는 비용 및 그 밖에 이에 준하는 비용으로서 보건복지부령으로 정하는 비용을 반영하여야 한다.

<신  설>

제49조의2(공공정책급여 및 공공정책급여비용의 지급) ① 요양기관은 제47조의3제1항 각 호의 어느 하나에 해당하는 공공정책 목적을 달성하기 위한 다음 각 호의 공공정책급여를 실시할 수 있다. 이 경우 공단은 공공정책급여비용을 지급할 수 있다.1. 지역ㆍ필수ㆍ공공 의료의 진료기능 유지2. 요양기관 간 협력3. 그 밖에 대통령령으로 정하는 급여② 공공정책급여비용은 공단의 이사장과 제1항에 따라 공공정책급여를 실시하는 요양기관의 계약으로 정한다.③ 공단의 이사장은 제33조에 따른 재정운영위원회의 심의ㆍ의결을 거쳐 제2항에 따른 계약을 체결하여야 한다.④ 심사평가원은 공단의 이사장이 제2항에 따른 계약을 체결하기 위하여 필요한 자료를 요청하면 그 요청에 성실히 따라야 한다.⑤ 공공정책급여비용의 청구와 지급에 관한 사항은 제47조(같은 조 제3항 후단, 제5항 및 제6항은 제외한다) 및 제47조의2를 준용한다. 이 경우 “요양급여”는 “공공정책급여”로, “요양급여비용”은 “공공정책급여비용”으로 본다.⑥ 제1항부터 제5항까지에서 규정한 사항 외에 공공정책급여의 범위 등 기준, 공공정책급여비용 지급의 대상ㆍ기준, 제2항에 따른 계약의 내용 및 그 밖에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.

제62조(설립) 요양급여비용을 심사하고 요양급여의 적정성을 평가하기 위하여 건강보험심사평가원을 설립한다.

제62조(설립) 요양급여비용 및 공공정책급여비용을 심사하고 요양급여의 적정성을 평가하기 위하여 건강보험심사평가원을 설립한다.

<신  설>

1의2. 공공정책급여비용의 심사

4. 제1호부터 제3호까지의 규정에 따른 업무와 관련된 조사연구 및 국제협력

4. 제1호, 제1호의2, 제2호 및 제3호에 따른 업무와 관련된 조사연구 및 국제협력

제78조의2(가산금) ① 사업장의 사용자가 대통령령으로 정하는 사유에 해당되어 직장가입자가 될 수 없는 자를 제8조제2항 또는 제9조제2항을 위반하여 거짓으로 보험자에게 직장가입자로 신고한 경우 공단은 제1호의 금액에서 제2호의 금액을 뺀 금액의 100분의 10에 상당하는 가산금을 그 사용자에게 부과하여 징수한다.

제78조의2(가산금) ① 사업장의 사용자가 대통령령으로 정하는 사유에 해당되어 직장가입자가 될 수 없는 자를 제8조제2항 또는 제9조제2항을 위반하여 거짓으로 보험자에게 직장가입자로 신고한 경우 공단은 제1호의 금액에서 제2호의 금액을 뺀 금액의 100분의 40에 상당하는 가산금을 그 사용자에게 부과하여 징수한다.

② 요양급여비용 및 요양급여의 적정성 평가 등에 관한 심사평가원의 처분에 이의가 있는 공단, 요양기관 또는 그 밖의 자는 심사평가원에 이의신청을 할 수 있다.

② 요양급여비용, 공공정책급여비용 및 요양급여의 적정성 평가 등에 관한 심사평가원의 처분에 이의가 있는 공단, 요양기관 또는 그 밖의 자는 심사평가원에 이의신청을 할 수 있다.

③ 휴직자등의 보수월액보험료를 징수할 권리의 소멸시효는 제79조제5항에 따라 고지가 유예된 경우 휴직 등의 사유가 끝날 때까지 진행하지 아니한다.

③ 제1항에 따른 소멸시효기간 및 제2항에 따른 시효 중단에 관하여 이 법에서 정한 사항 외에는 「민법」에 따른다.

<신  설>

제91조의2(보험료 등 부과의 제척기간) ① 공단이 보험료 및 가산금을 부과할 수 있는 기간(이하 “부과제척기간”이라 한다)은 해당 보험료 및 가산금을 부과할 수 있는 날부터 3년으로 한다. 다만, 제79조제5항에 따라 휴직자등의 납입 고지가 유예된 경우에는 부과제척기간을 그 유예기간이 종료된 날의 다음 날부터 3년으로 한다.② 제1항에도 불구하고 납부의무자가 속임수 등 대통령령으로 정하는 부정한 방법으로 보험료 또는 가산금을 부담하지 아니한 경우에는 부과제척기간을 해당 보험료 또는 가산금을 부과할 수 있는 날부터 6년(제79조제5항에 따라 휴직자등의 납입 고지가 유예된 경우에는 그 유예기간이 종료된 날의 다음 날부터 6년으로 한다)으로 한다.③ 공단은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 제1항 및 제2항에도 불구하고 다음 각 호의 구분에 따른 날부터 1년이 경과하기 전까지의 기간 동안 보험료 또는 가산금을 정정하여 부과하는 등 필요한 처분을 할 수 있다.1. 제7장에 따른 이의신청, 심판청구, 행정소송 또는 「감사원법」에 따른 심사청구가 있는 경우: 결정이나 판결이 확정된 날2. 보험료 또는 가산금 부과의 기초가 되는 자료가 그와 관련된 소송에 대한 판결(판결과 같은 효력을 가지는 화해나 그 밖의 행위를 포함한다. 이하 이 호에서 같다)에 의하여 다른 것으로 확정된 경우: 판결이 확정된 날④ 제1항 및 제2항에 따른 보험료 및 가산금을 부과할 수 있는 날은 대통령령으로 정한다.

② 심사평가원은 국가, 지방자치단체, 요양기관, 「보험업법」에 따른 보험회사 및 보험료율 산출 기관, 「공공기관의 운영에 관한 법률」에 따른 공공기관, 그 밖의 공공단체 등에 대하여 요양급여비용을 심사하고 요양급여의 적정성을 평가하기 위하여 주민등록ㆍ출입국관리ㆍ진료기록ㆍ의약품공급 등의 자료로서 대통령령으로 정하는 자료를 제공하도록 요청할 수 있다.

② 심사평가원은 국가, 지방자치단체, 요양기관, 「보험업법」에 따른 보험회사 및 보험료율 산출 기관, 「공공기관의 운영에 관한 법률」에 따른 공공기관, 그 밖의 공공단체 등에 대하여 요양급여비용 또는 공공정책급여비용을 심사하고 요양급여의 적정성을 평가하기 위하여 주민등록ㆍ출입국관리ㆍ진료기록ㆍ의약품공급 등의 자료로서 대통령령으로 정하는 자료를 제공하도록 요청할 수 있다.

② 사용자는 3년간 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 자격 관리 및 보험료 산정 등 건강보험에 관한 서류를 보존하여야 한다.

② 요양기관은 공공정책급여비용을 받은 날부터 5년간 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 제49조의2에 따른 공공정책급여비용의 청구에 관한 서류를 보존하여야 한다.

③ 제49조제3항에 따라 요양비를 청구한 준요양기관은 요양비를 지급받은 날부터 3년간 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 요양비 청구에 관한 서류를 보존하여야 한다.

③ 사용자는 3년간 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 자격 관리 및 보험료 산정 등 건강보험에 관한 서류를 보존하여야 한다.

④ 제51조제2항에 따라 보조기기에 대한 보험급여를 청구한 자는 보험급여를 지급받은 날부터 3년간 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 보험급여 청구에 관한 서류를 보존하여야 한다.

④ 제49조제3항에 따라 요양비를 청구한 준요양기관은 요양비를 지급받은 날부터 3년간 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 요양비 청구에 관한 서류를 보존하여야 한다.

<신  설>

⑤ 제51조제2항에 따라 보조기기에 대한 보험급여를 청구한 자는 보험급여를 지급받은 날부터 3년간 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 보험급여 청구에 관한 서류를 보존하여야 한다.

④ 보건복지부장관은 제47조제7항에 따라 요양급여비용의 심사청구를 대행하는 단체(이하 “대행청구단체”라 한다)에 필요한 자료의 제출을 명하거나, 소속 공무원이 대행청구에 관한 자료 등을 조사ㆍ확인하게 할 수 있다.

④ 보건복지부장관은 제47조제7항(제49조의2제5항에서 준용하는 경우를 포함한다)에 따라 심사청구를 대행하는 단체(이하 “대행청구단체”라 한다)에 필요한 자료의 제출을 명하거나, 소속 공무원이 대행청구에 관한 자료 등을 조사ㆍ확인하게 할 수 있다.

1. 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자ㆍ가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 경우

1. 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자ㆍ가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 하거나 보험자에게 공공정책급여비용을 부담하게 한 경우

제100조(위반사실의 공표) ① 보건복지부장관은 관련 서류의 위조ㆍ변조로 요양급여비용을 거짓으로 청구하여 제98조 또는 제99조에 따른 행정처분을 받은 요양기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 그 위반 행위, 처분 내용, 해당 요양기관의 명칭ㆍ주소 및 대표자 성명, 그 밖에 다른 요양기관과의 구별에 필요한 사항으로서 대통령령으로 정하는 사항을 공표할 수 있다. 이 경우 공표 여부를 결정할 때에는 그 위반행위의 동기, 정도, 횟수 및 결과 등을 고려하여야 한다.

제100조(위반사실의 공표) ① 보건복지부장관은 관련 서류의 위조ㆍ변조로 요양급여비용 또는 공공정책급여비용을 거짓으로 청구하여 제98조 또는 제99조에 따른 행정처분을 받은 요양기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 그 위반 행위, 처분 내용, 해당 요양기관의 명칭ㆍ주소 및 대표자 성명, 그 밖에 다른 요양기관과의 구별에 필요한 사항으로서 대통령령으로 정하는 사항을 공표할 수 있다. 이 경우 공표 여부를 결정할 때에는 그 위반행위의 동기, 정도, 횟수 및 결과 등을 고려하여야 한다.

2. 요양급여비용 총액 중 거짓으로 청구한 금액의 비율이 100분의 20 이상인 경우

2. 요양급여비용 총액 또는 공공정책급여비용 총액 중 거짓으로 청구한 금액의 비율이 100분의 20 이상인 경우

1. 제14조제1항제1호부터 제13호까지의 규정에 따른 공단의 업무 및 제63조제1항제1호부터 제8호까지의 규정에 따른 심사평가원의 업무

1. 제14조제1항제1호부터 제13호까지에 따른 공단의 업무 및 제63조제1항제1호, 제1호의2 및 제2호부터 제8호까지에 따른 심사평가원의 업무

<신  설>

5. 제78조의2제1항에 따른 직장가입자가 될 수 없는 자를 제8조제2항 또는 제9조제2항을 위반하여 거짓으로 보험자에게 직장가입자로 신고한 사용자

1. 대행청구단체의 종사자로서 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 요양급여비용을 청구한 자

1. 대행청구단체의 종사자로서 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 요양급여비용 또는 공공정책급여비용을 청구한 자

2. 제47조제7항을 위반하여 대행청구단체가 아닌 자로 하여금 대행하게 한 자

2. 제47조제7항(제49조의2제5항에서 준용하는 경우를 포함한다)을 위반하여 대행청구단체가 아닌 자로 하여금 대행하게 한 자